Author: Dominik_Krus
Last saved by: Sekretariat
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:4333

Załącznik Nr 6 do SIWZ
Numer nadany sprawie przez Zamawiającego: 4/ZP/2020

Zespół Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego
im. Józefa Piłsudskiego w Okszowie
ul. Szkolna 2, 22-105 Okszów 
Wykonawca:
.......................................................
.......................................................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
.......................................................
.......................................................
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku – Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa instalacji grzewczej, wodnej i kanalizacyjnej wraz z przebudową pokoi mieszkalnych oraz innych pomieszczeń w budynku internatu”, oświadczam, co następuje:  
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. 
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ....................................................... ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ..............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: .............................................................................................................................. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
.......................... (miejscowość), dnia .......................... r.
...................................
(podpis)